Dokument: Standardisiertes, risikoadjustiertes Management im Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt am Herzzentrum Düsseldorf

Titel:	Standardisiertes, risikoadjustiertes Management im Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt am Herzzentrum Düsseldorf
Weiterer Titel:	Standardized, risk-adjusted management in non-ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction at the Heart Center Duesseldorf
URL für Lesezeichen:	https://docserv.uni-duesseldorf.de/servlets/DocumentServlet?id=64294
URN (NBN):	urn:nbn:de:hbz:061-20231204-150257-8
Kollektion:	Dissertationen
Sprache:	Deutsch
Dokumententyp:	Wissenschaftliche Abschlussarbeiten » Dissertation
Medientyp:	Text
Autor:	Tröstler, Jennifer Andrea [Autor]
Dateien:	[Dateien anzeigen] Adobe PDF [Details] 1,24 MB in einer Datei [ZIP-Datei erzeugen] Dateien vom 01.12.2023 / geändert 01.12.2023
Beitragende:	Prof. Dr. med. Kelm, Malte [Gutachter] Prof. Dr. med. Aubin, Hug [Gutachter]
Stichwörter:	Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Dewey Dezimal-Klassifikation:	600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften » 610 Medizin und Gesundheit
Beschreibungen:	Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind in Deutschland eine führende Ursache von Morbidität und Mortalität. In Europa konnte für Patienten mit Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt (NSTEMI) über die letzten drei Jahrzehnte ein Rückgang der Mortalität durch verbesserte interventionelle Therapie (Herzkatheteruntersuchungen) und medikamentöse Sekundär-prävention erreicht werden. Da eine interventionelle Therapie stets auch mit Risiken, insbesondere für schwere Blutungen, verbunden ist, ist eine Stratifizierung des ischämischen Risikos und des Blutungsrisikos der Patienten von besonderer Bedeutung. Während in der Literatur breite Evidenz dafür besteht, dass objektive Risiko-Einschätzung mithilfe von Risiko-Scores der subjektiven Einschätzung der behandelnden Ärzte überlegen ist, gibt es hingegen erst wenig Daten zum Einfluss von standardisiertem, risikoadjustiertem Management auf klinische Endpunkte. Das Ziel dieser Arbeit war, in einer retrospektiven Datenanalyse aller Patienten mit NSTEMI aus dem Jahr 2018, die am Universitätsklinikum Düsseldorf behandelt wurden, herauszufinden, wie die Anfang 2018 etablierte Standard Operating Procedure (SOP) umgesetzt wurde und ob sie mit dem Auftreten von Endpunktereignissen assoziiert war. Diese SOP beinhaltete als Verfahrensanweisung für das Herzkatheterlabor einen standardisierten, zweischrittigen Maßnahmenkatalog für a) Risiko-Assessment (RA, mittels National Cardiovascular Data Registry (NCDR) Risikomodell) und b) peri- sowie postinterventionelles, risikoadaptiertes Management (RM, etwa Zugangswegmanagement und Überwachung). Die Hypothese lautete: Das präprozedurale Risiko-Assessment sowie die Umsetzung risikoabhängiger Sicherheitsmaßnahmen ist assoziiert mit einer Reduktion des Auftretens der klinischen Endpunkte Krankenhaussterblichkeit (Mortalität), schwere Blutung und akutes Nierenversagen. Dafür wurden die Patienten inklusive ihrer persönlichen und prozeduralen Charakteristika, ihrer klinischen Endpunktereignisse und SOP-relevanter Parameter in eine Datenbank aufgenommen und mittels deskriptiver Statistik ausgewertet. Zusammenhänge mit klinischen Endpunkten wurden mittels univariater Analysen (Chi-Quadrat-Tests, Mann-Whitney-U-Tests) untersucht sowie durch multivariate logistische Regressionsanalysen auf Unabhängigkeit untersucht. Von allen eingeschlossenen Patienten (n=430; mittleres Alter 72 ± 12 Jahre; mittlerer BMI 27,4 ± 4,8 kg/m²; 70,9% männliches Geschlecht) verstarben 16 (3,7%) Patienten im Krankenhausaufenthalt, es gab 27 (6,3%) schwere Blutungen und 74 (17,2%) akute Nierenversagen. Es erhielten 299 Patienten ein Risiko-Assessment (RA+, 69,5%), davon 207 (48,1%) konsekutives Risiko-Management (RM+), 92 nicht (21,4%; RM-). 131 Patienten (30,5%) erhielten kein RA und folglich auch kein RM (RA-). RA- Patienten wurden statistisch signifikant häufiger als Notfall untersucht (mehr kardiogene Schocks, Herz-Kreislauf-Stillstände und beatmete Patienten) Situationen, in denen das Personal offenbar wahrscheinlicher auf RA verzichtete. Wurde das RA durchgeführt, so zeigte sich der Prozedurstatus statistisch nicht signifikant mit der Umsetzung des RM assoziiert. Schwere Blutungen waren in univariater Analyse statistisch signifikant mit der Umsetzung des RM assoziiert (RM+ 2,4%; RM- 12,0%; p<0.001), dies wurde in einem multivariaten logistischen Regressionsmodell als unabhängiger Zusammenhang bestätigt (p<0.001). Für den Endpunkt Mortalität zeigte sich kein Zusammenhang mit der SOP-Umsetzung (RM+ 1,4%; RM- 4,3%; p=0.126), ebenso wie für den Endpunkt Akutes Nierenversagen (RM+ 14,0%; RM- 21,7%; p=0.096). Zusammenfassend wurde ein vollständiges, SOP-basiertes Risiko-Assessment und Risiko-Management lediglich in 48% der NSTEMI-Patienten umgesetzt. Trotzdem konnte die Hypothese teilweise bestätigt und ein Zusammenhang von SOP-Umsetzung mit dem klinischen Endpunkt schwerer Blutungen gezeigt werden. In zukünftigen, randomisierten Studien sollte hier der Nachweis eines Kausalzusammen-hanges untersucht werden, um die Prozesse der Versorgung von Patienten mit NSTEMI sowie deren Prognose weiter zu verbessern. Cardiovascular diseases are amongst the key causes of mortality and morbidity in Germany. In Europe, for patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction (NSTEMI) a decrease in mortality has been achieved through improved interventional therapy (cardiac catheterization procedures) as well as secondary prevention medication over the last three decades. As interventional therapy is also associated with risks, especially for major bleedings, stratification of the ischemic risk on the one and patients` risk of bleeding on the other hand is of great importance. Whereas there is quite broad evidence in literature that objective risk assessment using risk-scoring is superior to the subjective risk evaluation of physicians, there is only little data available regarding the influence of standardized, risk-adjusted management on clinical outcomes. It was the objective of this thesis to find out by means of retrospective data analysis of all patients who had been treated at Düsseldorf University hospital suffering from NSTEMI in 2018, how the standard operating procedure (SOP), which was introduced at the beginning of 2018, was executed and if it can be associated with the occurrence of adverse events. This SOP as procedural instructions for clinical staff in the cardiac catheterization laboratory contained a standardized two-step approach for a) risk assessment (RA, using the National Cardiovascular Data Registry (NCDR) risk model) and b) peri- as well as post-interventional risk-adapted management (RM, like access site management and post-interventional monitoring.) The hypothesis was: pre-procedural risk assessment as well as the implementation of risk-adjusted measures are associated with reduced occurrence of the clinical outcomes: in-hospital-mortality, major bleeding and acute kidney injury. For this purpose, numerous parameters were added to a dedicated database and analyzed using descriptive statistics. These included: patients characteristics, their clinical outcomes, procedural characteristics as well as SOP-relevant parameters. Correlations with clinical outcomes were examined using univariate analysis (Chi-Square testing, Mann-Whitney-U testing) as well as tested for independence using multivariate logistic regression models. Of all included patients (n=430, mean age 72 years +/-12 years, mean BMI 27,4 ± 4,8 kg/m²; 70,9% male) a total of 16 persons (3,7%) died in hospital, 27 patients (6,3%) suffered from major bleeding and 74 (17,2%) suffered from acute kidney injury. For 299 patients risk assessment was conducted (RA+, 69,5%), thereof 207 (48,1%) received consecutive risk management, 92 did not (21,4%; RM-). For 131 patients (30,5%) there was no RA conducted and subsequently no RM (RA-). RA- patients were significantly more often treated in emergency settings (more cardiogenic shocks, cardiovascular arrests, and mechanical ventilation), situations in which hospital staff obviously refrained from RA. Once RA was performed, the procedural status was not statistically significant associated with RM execution. In an univariate analysis major bleeding was statistically significantly associated with the execution of RM (RM+ 2,4%; RM- 12,0%; p<0.001) which was confirmed in an independent context using a multivariate logistic regression model (p<0.001). Regarding mortality there was no correlation with SOP-implementation ((RM+ 1,4%; RM- 4,3%; p=0.126), neither for acute kidney injury (RM+ 14,0%; RM- 21,7%; p=0.096). In summary, a complete SOP-based risk assessment and risk-adapted management was only performed in 48% of all NSTEMI-patients. Nevertheless, the hypothesis was partially confirmed as an independent connection between the implementation of the SOP and the outcome major bleeding was proven. To further improve NSTEMI-patients´ care processes and their prognosis a proof of causal relationship through future randomized controlled trials should be established.
Lizenz:	Dieses Werk ist lizenziert unter einer Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz
Fachbereich / Einrichtung:	Medizinische Fakultät
Dokument erstellt am:	04.12.2023
Dateien geändert am:	04.12.2023
Promotionsantrag am:	23.02.2023
Datum der Promotion:	30.11.2023