Dokument: Fibrinolysis, D-dimers and Tranexamic Acid in Cardiac Surgery

Titel:	Fibrinolysis, D-dimers and Tranexamic Acid in Cardiac Surgery
URL für Lesezeichen:	https://docserv.uni-duesseldorf.de/servlets/DocumentServlet?id=54609
URN (NBN):	urn:nbn:de:hbz:061-20201029-111943-9
Kollektion:	Dissertationen
Sprache:	Englisch
Dokumententyp:	Wissenschaftliche Abschlussarbeiten » Dissertation
Medientyp:	Text
Autor:	Besser, Veronica [Autor]
Dateien:	[Dateien anzeigen] Adobe PDF [Details] 1,72 MB in einer Datei [ZIP-Datei erzeugen] Dateien vom 28.10.2020 / geändert 28.10.2020
Beitragende:	Prof. Dr. med. Albert, Alexander [Gutachter] Prof. Dr. Dr. med. Huhn-Wientgen, Ragnar [Gutachter]
Stichwörter:	Fibrinolysis, D-dimers, Tranexamic Acid, Antifibrinolytics, Cardiac Surgery
Dewey Dezimal-Klassifikation:	600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften » 610 Medizin und Gesundheit
Beschreibungen:	Perioperative Blutungsereignisse spielen in der Herzchirurgie eine zentrale Rolle. Zu ihrer Vermeidung empfehlen Leitlinien eine interdisziplinäre Zusammenarbeit im Sinne eines patient blood managements mit point-of-care Diagnostik und Algorithmus-basierten Transfusionsstrategien. Blutungen können auf eine bereits bestehende Koagulopathie, die vorherige Anwendung von Antithrombotika, chirurgische Komplikationen, sowie die Aktivierung der Gerinnung und Fibrinolyse aufgrund eines Gewebetraumas, einer Gefäßverletzung oder der Herz-Lungen-Maschine (HLM) zurück zu führen sein. Als blutsparende Maßnahme wird in der Herzchirurgie das Fibrinolyse hemmende Medikament Tranexamsäure (TXA) eingesetzt. D-dimere als Fibrin Spaltprodukte können, zusammen mit anderen Parametern, zur Diagnose der Fibrinolyse verwendet werden. Sie wurden bereits untersucht als Prädiktor nicht nur für thrombotische Ereignisse wie der tiefen Beinvenenthrombose, sondern auch für gleichzeitiges Blutungs- und Thromboserisiko in bestimmten Patientenpopulationen. Es war unsere Hypothese, dass in der Herzchirurgie die perioperative fibrinolytische Aktivität abhängig ist von der kardiochirurgischen Grunderkrankung, des durchgeführten Eingriffs, sowie der Dosis der antifibrinolytischen Therapie. Darüber hinaus stellten wir die Hypothese, dass dieser Effekt mithilfe von D-dimer Messungen diagnostiziert werden kann. In der Klinik für Herzchirurgie des Universitätsklinikums Düsseldorf untersuchten wir retrospektiv die D-dimer Spiegel 3152 volljähriger Patienten, die sich zwischen Februar 2013 und Oktober 2016 einer standardmäßigen elektiven Herzoperation unterzogen. D-dimer Spiegel wurden intraoperativ an zwei Zeitpunkten ermittelt: zu Beginn der Operation ('S') und kurz vor der Gabe von Protamin ('bP'). Zusätzlich wurde die Dosierung von TXA während des analysierten Zeitrahmens erhöht, und die intraoperative D-dimer Entwicklung zwischen den Kohorten verglichen. Wir fanden eine hohe Variabilität der D-dimere zu Beginn der Operation zwischen den Krankheitsarten (p<0,01), und auch interindividuell. Prädisponierende Faktoren für erhöhte D-dimere waren Endokarditis, Aortendissektion und vorherige extrakorporale Zirkulation (p≤0,01). Intraoperativ fanden wir fallende D-dimer Spiegel während koronarer Bypass Operationen mit und ohne HLM, Einzelklappenoperationen und left ventricular assist device (LVAD) Implantationen (p≤0,02), sowie steigende Spiegel während aortenchirurgischer Eingriffe und Herztransplantationen (p<0,01). Die intraoperative D-dimer Dynamik wurde signifikant durch eine höhere oder niedrigere Tranexamsäuredosis (p≤0,01) beeinflusst. Zusammenfassend konnten wir eine präoperative Variabilität der fibrinolytischen Aktivität bei herzchirurgischen Patienten nachweisen, die nicht vollständig durch zugrunde liegende Pathologien erklärt wurde. Zusätzlich war die intraoperative D-dimer Entwicklung abhängig vom durchgeführten Eingriff. Abgesehen von LVAD Implantationen korrelierten Eingriffe mit geringem Risiko mit fallenden, und Eingriffe mit hohem Risiko mit intraoperativ steigenden D-dimer Spiegeln. Im Vergleich zu vorhandener Literatur waren unsere beiden TXA Dosierungsprotokolle niedrig. Die klinischen Implikationen dieser Ergebnisse müssen weiter untersucht werden, aber eine perioperative Überwachung der Fibrinolyse, beispielsweise mit Hilfe des bereits etablierten Laborwerts D-dimere, könnte im Kontext der Herzchirurgie nützlich sein. Perioperative hemorrhagic complications are common in cardiac surgery. Current guidelines recommend patient blood management as an interdisciplinary approach for prevention and treatment of bleeding, involving point-of-care diagnostics and algorithm-based transfusion strategies. Bleeding may be a result of preexisting coagulopathy, prior use of antithrombotic drugs, surgical complications, as well as the activation of coagulation and fibrinolysis due to tissue trauma, vascular injury and cardiopulmonary bypass (CPB). The inhibition of fibrinolysis by routine perioperative application of antifibrinolytic drugs, such as tranexamic acid (TXA) is an effective strategy for prevention of blood loss. D-dimers as fibrin split products can be utilized, among other parameters, for diagnosis of fibrinolysis. They have been studied as a predictor not only for thrombotic events such as deep venous thrombosis, but also for bleeding and thrombosis simultaneously in several patient populations. We hypothesized that in cardiac surgery, perioperative fibrinolytic activity depends on underlying disease and performed surgery, as well as on the dose of antifibrinolytic therapy. Furthermore, we hypothesized that these effects can be diagnosed using D-dimer monitoring. At the Department of Cardiac Surgery at the Düsseldorf University Hospital, we retrospectively examined D-dimer levels from 3152 adult patients undergoing standard elective cardiac surgery between February 2013 and October 2016. D-dimer levels were obtained at two points during the surgery: at the start of surgery (‘S’), and before the administration of protamine (‘bP’). Dosing of TXA was increased during the analyzed timeframe, and D-dimer development was compared between the cohorts. We found a high variability of D-dimer levels at the start of surgery between types of disease (p<0.01), and also interindividually. Predisposing factors for increased D-dimers were endocarditis, aortic dissection and previous extracorporeal life support (p≤0.01). Intraoperatively, under a fixed higher dose of tranexamic acid, we found decreasing D-dimer levels in on- and off-pump coronary bypass surgery, single valve surgery and left ventricular assist device (LVAD) implantation (p≤0.02, respectively), and increasing levels in aortic surgery and heart transplants (p<0.01, respectively). Intraoperative D-dimer development was significantly influenced by a higher or lower dose of tranexamic acid (p≤0.01). In conclusion, we were able to demonstrate preoperative variability of fibrinolytic activity in cardiac surgery patients, which could not entirely be explained by underlying pathologies. Intraoperative trends of D-dimer development were divergent between types of performed surgery. Apart from LVAD implantations, low-risk surgeries were correlated with decreasing, and high-risk surgeries with increasing intraoperative D-dimer levels. In comparison to existing literature, both our TXA dosing protocols were low. The clinical implications of these findings require further examination, but the use of the established laboratory value D-dimer for perioperative monitoring of fibrinolysis may be useful in the context of cardiac surgery.
Lizenz:	Urheberrechtsschutz
Fachbereich / Einrichtung:	Medizinische Fakultät
Dokument erstellt am:	29.10.2020
Dateien geändert am:	29.10.2020
Promotionsantrag am:	31.05.2020
Datum der Promotion:	27.10.2020