Dokument: Umfassende operative Myokardrevaskularisation nach dem Intermediärverfahren unter Verwendung eines miniaturisierten extrakorporalen Blutpumpensystems: Experimentelle Untersuchungen unter Berücksichtigung des diagonalen Flussprinzips.

Titel:	Umfassende operative Myokardrevaskularisation nach dem Intermediärverfahren unter Verwendung eines miniaturisierten extrakorporalen Blutpumpensystems: Experimentelle Untersuchungen unter Berücksichtigung des diagonalen Flussprinzips.
URL für Lesezeichen:	https://docserv.uni-duesseldorf.de/servlets/DocumentServlet?id=4938
URN (NBN):	urn:nbn:de:hbz:061-20070626-095530-4
Kollektion:	Dissertationen
Sprache:	Deutsch
Dokumententyp:	Wissenschaftliche Abschlussarbeiten » Habilitation
Medientyp:	Text
Autor:	PD Dr. Litmathe, Jens [Autor]
Dateien:	[Dateien anzeigen] Microsoft Word [Details] 1007 KB in einer Datei [ZIP-Datei erzeugen] Dateien vom 22.06.2007 / geändert 22.06.2007
Dewey Dezimal-Klassifikation:	600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften » 610 Medizin und Gesundheit
Beschreibung:	Die koronare Herzkrankheit stellt eine Verengung der Herzkranzgefäße auf dem Boden einer Atherosklerose dar. Unmittelbare Folge hiervon kann eine kritische Verminderung des koronaren Blutflusses sein. Zur Vermeidung einer pectanginösen Symptomatik oder gar zur Prävention eines Myokardinfarktes stehen unterschiedliche therapeutische Optionen bereit, die in konservativ-medikamentöse, interventionelle und chirurgische Maßnahmen unterteilt werden können. Der Goldstandard der chirurgischen Therapie wird durch die aorto-coronare Bypassoperation (ACB) repräsentiert, wobei in i.d.R. die V. saphena magna und die A. thoracica interna als Bypassgefäße zum Einsatz kommen. In fast allen Fällen muß bei chirurgischen Revaskularisationen eine umfassende Wiederherstellung des koronaren Blutflusses erreicht werden, so daß Anastomosen an allen wesentlichen Zielgefäßen des Herzkranzgefäßsystems angefertigt werden müssen. Aufgrund der hierfür erforderlichen Luxation des Herzens ist der Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) unabdingbar. Trotz der rasanten Entwicklung in diesem Bereich ist die EKZ Gegenstand ständiger Forschung und Weiterentwicklung, nicht zuletzt aufgrund der Fülle von unerwünschten Wirkungen, die durch sie provoziert werden können. Hierzu zählen beispielsweise Organischämien, systemisch inflammatorische Reaktionen oder auch akut lebensbedrohliche Situationen wie im Rahmen von Oxygenatorthrombosen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es deshalb, ein miniaturisiertes EKZ-System unter Berücksichtigung des diagonalen Flussprinzips, das durch die Deltastream®-Pumpe vermittelt wird, zu evaluieren. Hierbei wurde der Versuch unternommen, in einem intermediären Verfahren als kombinierte Operation am schlagenden oder flimmernden Herzen eine umfassende Revaskularisation des Herzens zu erzielen. Mögliche Vorteile in Bezug auf Hämolyse, Ischämie und Hämodynamik sowie die Praktikabilität des vorgestellten Systems wurden in einem tierexperimentellen Modell erprobt. Die Experimente wurden an Trollschweinen (Münchener Minipigs) durchgeführt. Zur Evaluierung der Praktikabilität des EKZ-Systems wurden zunächst Vorversuche durchgeführt; aufgrund der hierbei gewonnenen Daten wurde für den weiteren Verlauf der Versuchsreihe das Modell der Kreislaufunterstützung für den Teil der Revaskularisation am flimmernden Herzen zwischen dem linken Vorhof und der Aorta (sog. links-links-Unterstützung) gewählt. Im Rahmen der Hauptversuche wurde je eine myokardiale Revaskularisation zwischen R. interventricularis anterior (RIVA) sowie R. circumflexus durchgeführt (RCx). In der Studiengruppe (n=8) wurde die RIVA-Anastomose am schlagenden Herzen angefertigt, die RCx-Anastomose hingegen am flimmernden Herzen nach ausreichender Präoxygenierung und unter Einsatz des evaluierten Pumpverfahrens. Hierbei wurde auf den Oxygenator verzichtet. In der Kontrollgruppe (n=7) wurde unter Verwendung des Oxygenators zwischen dem rechten Vorhof und der Aorta unterstützt, somit also konventionell vorgegangen. Die Anastomosen wurden in der Technik des intermittierenden cross-clamping am flimmernden Herzen angefertigt. In beiden Gruppen wurden engmaschig BGA-, Ischämie- und Hämolyseparameter erfasst. Des weiteren wurden kontinuierlich LV-Druckmessungen vorgenommen und Thrombozytenzählungen durchgeführt. Bezüglich des Säure-Base-Haushaltes liessen sich keine Gesetzmäßigkeiten im Hinblick auf das operative Konzept ableiten. Der Elektrolythaushalt zeigte sich während des gesamten Protokolls unbeeinträchtigt. In beiden Gruppen kam es zu einem signifikanten Abfall der Hämoglobin-Konzentration. Ein signifikanter Unterschied zeigte sich außerdem bei den Lactatkonzentrationen, die in der Kontrollgruppe höher waren, jedoch metabolisch ausgeglichen wurden. Die Konzentrationen von Creatinkinase (CK) und Troponin-I waren ebenfalls in der Kontrollgruppe im Zeitraum nach Etablierung der EKZ signifikant erhöht. Eine vergleichbare Aussage konnte für die Hämolysparameter Lactatdehydrogenase (LDH) und α-Hydroxybutyratdehydrogenase (α-HBDH) getroffen werden. Ferner kam es in der Kontrollgruppe zu einem signifikanten Thrombozytenabfall. Die linksventrikulären Drücke waren unter Ausgangsbedingungen in der Kontrollgruppe höher, was sich intraoperativ zugunsten der Studiengruppe änderte. Ein hämodynamischer Einbruch konnte jedoch nicht verzeichnet werden. In der Summe der Befunde ergibt sich somit eine gewisse Überlegenheit für das gewählte Verfahren in der Studiengruppe. Die Geschichte der „offenen Herzchirurgie“ ist die Geschichte der Herz-Lungen-Maschine (HLM), die als EKZ einem ständigen Wandel unterworfen ist. Auch in der Koronarchirurgie ist sie in den meisten Fällen unbedingte Voraussetzung für den operativen Eingriff. Die zunehmende Morbidität insbesondere im koronarchirurgischen Krankengut erfordern jedoch eine fortwährende Anpassung des operativen Konzepts an die oft multimorbide Situation eines einzelnen Patienten. Die zudem nicht zu unterschätzenden unerwünschten Wirkungen der EKZ untermauern dies. Die alternativen Verfahren, denen ein gänzliches Auslassen der EKZ zu eigen ist, konnten sich jedoch nicht als Standardmaßnahmen etablieren. Vor diesem Hintergrund und auch im Zeichen ständig anwachsender Kosten stellt das vorgestellte Konzept der umfassenden myokardialen Revaskularisation nach dem intermediären Verfahren unter Verwendung des diagonalen Flussprinzips eine vielversprechende Alternative dar, was anhand der vorliegenden Daten gezeigt werden konnte. Das Ausmaß geringerer Invasivität, die Minderung artefizieller Oberflächen und das diagonale Flussprinzip sind in ihrer Gesamtheit ein neues Konzept, das unter den etablierten und nicht etablierten Verfahren der Koronarchirurgie als zusätzliche und optionale Methode eingeordnet werden kann. Nach der tierexperimentellen Erprobung muß nun eine erste klinische Applikation erfolgen. Darüberhinaus birgt das diagonale Flussprinzip weiterhin mögliche Alternativen im Hinblick auf mechanische Kreislaufunterstützung, z.B. bei Patienten mit terminaler Myokardinsuffizienz.
Lizenz:	Urheberrechtsschutz
Fachbereich / Einrichtung:	Medizinische Fakultät
Dokument erstellt am:	26.06.2007
Dateien geändert am:	22.06.2007