Dokument: Management, Diagnostik und Therapie von pathologischen Gebärmutterhalsabstrichen in der Schwangerschaft und ihr postpartaler Verlauf

Titel:	Management, Diagnostik und Therapie von pathologischen Gebärmutterhalsabstrichen in der Schwangerschaft und ihr postpartaler Verlauf
URL für Lesezeichen:	https://docserv.uni-duesseldorf.de/servlets/DocumentServlet?id=44153
URN (NBN):	urn:nbn:de:hbz:061-20171116-111143-1
Kollektion:	Dissertationen
Sprache:	Deutsch
Dokumententyp:	Wissenschaftliche Abschlussarbeiten » Dissertation
Medientyp:	Text
Autor:	Brandi, Luisa [Autor]
Dateien:	[Dateien anzeigen] Adobe PDF [Details] 1,55 MB in einer Datei [ZIP-Datei erzeugen] Dateien vom 13.11.2017 / geändert 13.11.2017
Beitragende:	Prof. Dr. Hampl, Monika [Gutachter] Prof. Dr. Reinecke, Petra [Gutachter]
Dewey Dezimal-Klassifikation:	600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften » 610 Medizin und Gesundheit
Beschreibung:	Durch die pränatale Routineversorgung wird bei ein bis sieben Prozent aller Schwangeren ein auffälliger zytologischer Abstrich in der Schwangerschaft diagnostiziert. Diese Patientinnen brauchen besondere Aufmerksamkeit, da sie neben den medizinischen Unsicherheiten häufig auch emotional belastet um die Schwangerschaft besorgt sind. Das erfordert eine gute Beratung und Aufklärung der Patientin. Die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft führen zu Gewebeveränderungen und zu erschwerten Bedingungen bei der Interpretation kolposkopischer und auch zytologischer Befunde. Daher wird diesen Patientinnen die Anbindung an eine zertifizierte Dysplasieeinheit oder -sprechstunde empfohlen. Die aktuellen Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie e.V. (AG-CPC) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) sehen eine sofortige Vorstellung zur Kolposkopie ab einem Abstrich der Gruppe III D2 nach Münchner Nomenklatur III vor. Eine histologische Sicherung zum Ausschluss einer Invasion wird in der 16. bis 20. SSW empfohlen. Allerdings zeigen diverse Studien die Sicherheit der Biopsien in der Schwangerschaft und eine großzügige Indikation ist bei Invasionsverdacht zu jedem Zeitpunkt in der Schwangerschaft gerechtfertigt. Anders als außerhalb der Schwangerschaft, wo die operative Therapie einen hohen Stellenwert hat, wird auch bei hochgradigen Dysplasien ein exspektatives Vorgehen mit zytologischer und kolposkopischer Kontrolle alle acht Wochen bis zur Geburt empfohlen. Bei sicherem Ausschluss eines invasiven Karzinoms kann eine vaginale Entbindung angestrebt werden. Bei einem Karzinom wird die primäre Sectio als Geburtsmodus empfohlen. In der vorliegenden Studie wurden retrospektiv alle schwangeren Patientinnen mit einem auffälligen Pap-Abstrich oder einer nachgewiesenen CIN untersucht, die sich in den Jahren 2010 bis Mitte 2016 in der Dysplasieeinheit der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Düsseldorf vorgestellt haben. Neben den allgemeinen Angaben (Alter, Schwangerschaftsalter, Anamnese und Nikotinkonsum) wurden Befunde von Zervixzytologie, HPV-Status, Kolposkopiebefund, ggf. Histologie während und nach der Schwangerschaft, Geburtsmodus und der postpartale Verlauf erhoben. Von 200 identifizierten Patientinnen wurden 103 Patientinnen mit vollständigen Angaben, auch zum postpartalen Verlauf, in die Studie eingeschlossen. Das mittlere Alter betrug 30,8 Jahre, das Schwangerschaftsalter bei der Erstvorstellung 17,6 SSW. Vorstellig wurden Patientinnen mit Pap-Abstrichen der Gruppen III D/III D2 (41,75 %), IV a/IV a-p (55,34 %), IV b (0,97 %) und V (0,97 %), eine Patientin hatte bereits extern eine Biopsie mit der Diagnose einer CIN 2 erhalten. Bei 84 Patientinnen wurde kolposkopisch eine „major change lesion“ festgestellt, 51 erhielten präpartal eine Probebiopsie. 41 Frauen hatten eine höhergradige Dysplasie (CIN 3 oder Carcinoma in situ (CIS)), fünf eine CIN 1 oder CIN 2, bei einer Patientin wurde ein Mikrokarzinom histologisch detektiert. 27 Patientinnen (26,21 %) erhielten eine Sectio, 76 Patientinnen (73,79 %) gebaren vaginal. Bei 92 Frauen wurde in der postpartalen Kontrolle eine Biopsie entnommen, 62 Patientinnen (60,19 %) wurden postpartal mittels Schlingenkonisation LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure), endozervikalem Nachresektat und Laservaporisation operiert. Der postpartale Verlauf wurde anhand der prä- und postpartalen zytologischen und histologischen Ergebnisse beurteilt. Es kam bei 37 Patientinnen (35,92 %) zu einer Remission, bei neun Patientinnen (8,74 %) zu einer Regression, bei 53 Patientinnen (51,46 %) persistierte der Befund und lediglich bei vier Patientinnen kam es zu einer Progression (3,88 %). Bei drei von ihnen wurde eingangs klinisch in Kolposkopie und Zytologie eine niedrig- bis mittelgradige Dysplasie diagnostiziert, postpartal ergab die Histologie eine CIN 3. Bei einer Patientin wurde in der postpartalen LEEP ein invasives Karzinom diagnostiziert, das sehr weit endozervikal lag und auch mittels endozervikaler Kürettage (ECC) nicht detektiert wurde. Die Patientin mit dem bereits in der Schwangerschaft gesicherten Mikrokarzinom hatte in der postpartalen LEEP lediglich ein ausgedehntes CIS, sodass von einer Entfernung mittels PE bereits in der Schwangerschaft ausgegangen werden kann. Alter der Patientin, Geburtsmodus und Nikotinkonsum korrelierten jeweils nicht signifikant mit den Regressionsraten. Zusammenfassend lässt sich mit den erhobenen Daten dieser Studie die aktuelle Empfehlung des exspektativen Vorgehens bei einem auffälligen Abstrich oder einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie in der Schwangerschaft unterstützen. Bei knapp der Hälfte der Patientinnen verbesserte sich der Befund nach Entbindung, bei gut einem Drittel heilte der Befund komplett aus. Die ausführliche Aufklärung der Patientin steht von Beginn an im Vordergrund, denn die Beruhigung aufgrund der guten Chance der Ausheilung der Befunde muss auch um die Aufklärung über die Risiken, ein Karzinom zu „übersehen“, ergänzt werden. Auch nach mehrfachen histologischen Sicherungen inklusive kleiner Schlingenkonisation wurde in diesem Kollektiv ein Karzinom, das weit endozervikal lag, nicht diagnostiziert und erst in der postpartalen Konisation detektiert. Trotz der hohen Regressionsraten sollte man die Patientin unbedingt auf die Notwendigkeit der regelmäßigen Kontrollen und ganz besonders der postpartalen Untersuchung hinweisen.
Lizenz:	Urheberrechtsschutz
Fachbereich / Einrichtung:	Medizinische Fakultät
Dokument erstellt am:	16.11.2017
Dateien geändert am:	16.11.2017
Promotionsantrag am:	16.05.2017
Datum der Promotion:	07.11.2017