Dokument: Optimierung psychiatrischer Therapie: Management von Behandlungskomplikationen und Rezidivrisiken
| Titel: | Optimierung psychiatrischer Therapie: Management von Behandlungskomplikationen und Rezidivrisiken | |||||||
| Weiterer Titel: | Optimizing psychiatric therapy: management of treatment complications and risks of relapse | |||||||
| URL für Lesezeichen: | https://docserv.uni-duesseldorf.de/servlets/DocumentServlet?id=28135 | |||||||
| URN (NBN): | urn:nbn:de:hbz:061-20140130-110829-3 | |||||||
| Kollektion: | Publikationen | |||||||
| Sprache: | Deutsch | |||||||
| Dokumententyp: | Wissenschaftliche Abschlussarbeiten » Habilitation | |||||||
| Medientyp: | Text | |||||||
| Autor: | PD. Dr. Cordes, Joachim [Autor] | |||||||
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| Stichwörter: | Komplikationen, Rückfallrisiko, Optimierung, Psychiatrische Therapie | |||||||
| Dewey Dezimal-Klassifikation: | 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften » 610 Medizin und Gesundheit | |||||||
| Beschreibungen: | Die Behandlungskomplikationen Therapieresistenz und Arzneimittelnebenwirkungen sowie die Rezidivneigung tragen häufig zu einem ungünstigen, chronischen Krankheitsverlauf mit der Folge von Erwerbs- und Berufsunfähigkeit bei.
Während in der Akutbehandlung besonders die Wirksamkeit und die unmittelbar auftretenen Nebenwirkungen der Therapieformen im Vordergrund stehen, so sind für die Rezidivprophylaxe vermehrt auch die somatischen Langzeitfolgen der Therapie und die Risikofaktoren für Rückfälle und Chronifizierung relevant. Trotz Anwendung wirksamer pharmakologischer Therapien bei Manifestation des Krankheitsbildes wird meist keine vollständige Remission erzielt und ein Rückfall nicht verhindert. Für eine individuell angepasste Langzeitbehandlung fehlen Prädiktoren des Krankheitsverlaufes und der Wirksamkeit einer Rezidivprophylaxe. Zudem beeinträchtigen die Nebenwirkungen in der Akut- und Langzeittherapie die somatische Gesundheit, die Compliance und den Behandlungserfolg. Zielsetzung der vorliegenden Untersuchungen ist ein optimiertes Management des Behandlungsprozesses mit dem Ziel einer Verbesserung des langfristigen psychischen und somatischen Gesundheitszustandes im Rahmen dieser schweren psychischen Erkrankungen durch Erreichung einer verminderten Rezidivrate, einer Remission von therapieresistenter Residualsymptomatik und der Vermeidung von Arzneimittelnebenwirkungen. Die Themenbereiche verbindet eine klinisch ausgerichtete Arztperspektive, die Patienten-Risikofaktoren aus der Vorgeschichte und der aktuellen Behandlung ebenso wie mögliche zukünftige psychische und somatische Folgewirkungen für eine Planung und Fortentwicklung der Therapie einbezieht und Einzelaspekte in der Zusammenschau verknüpft. So sind hereditäre Belastung, therapieresistente Negativsymptomatik und metabolische Nebenwirkungen nachhaltige Faktoren, die auf die Prognose der seelischen und körperlichen Gesundheit Einfluss haben können. Die Grundannahmen waren, dass ein neurohormoneller Challenge als Indikator des Krankheitsverlaufs die Indikationsstellung der Erhaltungstherapie unterstützt, rTMS bei Therapieresistenz wirksam ist sowie Risikobewertung von Psychopharmaka für schwere allergische Exantheme durch die Erfassung in einem Vigilanzsystem möglich ist und Psychoedukation die Gewichstzunahme unter Olanzapin mildert. Die angewendete Verknüpfung von Optimierungsmaßnahmen in diesen Bereichen läßt in der Praxis eine wechselseitig positive Verstärkung der gewünschten therapeutischen Effekte erwarten. Die dem individuellen Rezidivrisiko angepasste Indikationsstellung einer Erhaltungstherapie ist von klinischer Relevanz. Eine Charakterisierung des Clomipramin-Challenge bei gesunden Verwandten von depressiven Patienten zeigte einen signifikanten Zusammenhang zwischen den intraindividuellen Veränderungen von periphe-ren Monoaminmetaboliten nach serotonerger Stimulation und dem Anstieg des zentralen Hormons Prolaktin im Blut (Cordes 2011, Pub.5). Dies kann als Hinweis auf die Bedeutung peripherer Monoaminmetabolite für zentral-nervöse Prozesse gedeutet werden. Bei Patienten mit positiver Familienanamnese ist ein erhöhtes Risiko für einen rezidivierenden und chronischen Verlauf bekannt. Der Prolaktinanstieg nach serotonerger Clomipramin-Stimulation bei remittierten Patienten mit hereditärer Depression war im Vergleich zu gesunden Angehörigen unabhängig von der Medikation signifikant niedriger (Cordes 2009, Pub.6). Die unterschiedlichen Reaktionsmuster zwischen Krankheitsträgern und verwandten Gesunden sprechen für ein erworbenes und mögli-cherweise für die frühe Erkennung eines Rezidivrisikos relevantes Merkmal. Zum Nachweis der Eigung des Clomipramin-Testes für die Vorhersage eines Rezidivrisikos bedarfs es weiterer Verlaufsuntersuchungen. Auf der Handlungsebene der Therapiedurchführung wurde die Wirksamkeit von zehn Behandlungen mit rTMS bei therapieresistenter Residualsymptomatik mittels einer randomisierten Studie mit Verblindung von Untersuchern und Patienten und kontrolliert durch Plazebo-Behandlung geprüft. In der Gruppe chronisch residualer schizophrener Patienten mit ausgeprägter Negativsymptomatik wurde ein signifikanter Zeit- und Gruppeneffekt der rTMS auf die Funktionsfähigkeit im Alltag nachgewiesen (Cordes 2010, Pub.1), während keine signifikanten Gruppenunterschiede der erhobenen kognitiven Parameter zu beobachten waren (Mittrach 2010, Pub.2). In der Anleitung des Patienten zur aktiven Unterstützung der Verträglichkeit durch Verhaltensänderungen liegt ein weiteres Verbesserungspotential zur Erhöhung der Sicherheit und Akzeptanz der Psychopharmakotherapie. Wir zeigten in einer kontrollierten randomisierten und offenen Studie, dass eine psychoedukative Gruppenintervention über 24 Wochen zu einer signifikant geringeren Zunahme des Bauchumfanges und des Blutzuckers nüchtern und im Bultzucker-Belastungstest nach 48 Wochen führte (Cordes 2011, Pub.4). Am Beispiel der Auswertung im Rahmen des Projektes „Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie“gemeldeter allergischer Exantheme unter Psychopharmaka werden konkrete Ergebnisse zur Risikenabschätzung gewonnen. Die höchsten Inzidenzraten schwerer kutaner Nebenwirkungen lagen bei Patienten mit Substanzmissbrauch, uni- und bipolarer Depression vor. Gleichzeitig führten die in dieser Indikation häufig verordneten affektiv stabilisierenden Medikamente Lamotrigin und Carbamazepin zu den statistisch signifikant ausgeprägtesten gepoolten Inzidenzraten (Lange-Asschenfeldt 2009, Pub.3). Das Thema Therapieresistenz wird in zwei von unabhängigen Gutachtern positiv bewerteten DFG- bzw. BMBF-geförderten Folgeprojekten zu Kombinationsbehandlungen weiterverfolgt, indem sowohl die Kombination rTMS mit Antipsychotika als auch die Kombination von zwei verschiedenen Antipsychotika bei Schizophrenie untersucht werden (Cordes 2009). Zukünftige Versorgungsforschung sollte die Wirksamkeit fachübergreifender, kombinierter und Prognose-geleiteter Ansätze des Managements diagnostisch-therapeutischer Maßnahmen in Früh- und Spätstadien der Erkrankung auf den Langzeitverlauf schwerer psychischer Erkrankungen untersuchen. Eine engere Verknüpfung unterschiedlicher Therapieprozess-Schritte in neue Studienkonzepte wäre anzustreben.With schizophrenia, therapeutic resistance, adverse drug reactions, and tendency to relapse often contribute to an unfavourable, chronic disease course which can culminate in an inability of the individual to seek or sustain employment. While the efficacy and immediately occurring side effects of a therapy are the dominant considerations for acute treatment, long-term somatic effects and the risk factors for relapse and chronicity become increasingly relevant for the prevention of relapse. Despite the fact that pharmacological therapies can be successfully applied for manifest disease, full remission is not usually achieved and a relapse can not be prevented. Predictors for disease progression and the efficacy of relapse prevention are lacking for the purposes of customising long-term treatments. Furthermore, the side effects of acute and long-term therapy negatively impact upon somatic health, compliance and treatment success. The aim of this study is to optimise management of the treatment of this serious mental disorder, with the overall goal of improving the long-term psychological and somatic health by achieving a reduced rate of recurrence, remission of therapy-resistant residual symptoms and a prevention of adverse drug reactions. This area of study combines a clinically oriented physician perspective, the patient's risk factors from their history and their ongoing treatment, and considers how any possible future psychological and somatic consequences may impact on the planning and development of the therapy. It also considers other individual aspects which might include hereditary burdens, treatment-resistant negative symptoms and the metabolic side effects of persistent factors that might impact on the prognosis regarding mental and physical health. The basic assumptions were that a neuro-hormonal challenge as an indicator of disease progression supports the indication of maintenance treatment, that rTMS is effective in treatment resistance, that the risks of severe allergic exanthema from psychiatric medication use can be assessed by recording its occurrence in a vigilance system, and that psychoeducation should be able to reduce the weight gain caused by olanzapine. Within clinical practice, the procedures used for linking the optimisation measures will ensure that the desired therapeutic effects are positively and mutually reinforced. The indication of maintenance therapy, customised towards the patient’s individual risk of recurrence, is also of clinical relevance. A study involving a clomipramine challenge in healthy relatives of depressed patients showed a significant correlation between the intra-individual changes in peripheral monoamine metabolites after serotonergic stimulation, and increases in the blood levels of the central hormone prolactin (Cordes 2011 Pub.5). This can be interpreted as an indication of the importance of peripheral monoamine metabolites for central-nervous processes. In patients with a positive family history, there is an increased risk of a recurrent and chronic course. After clomipramine serotonergic stimulation, prolactin was significantly lower in remitted patients with hereditary depression compared to their healthy relatives (Cordes 2009 Pub.6) regardless of what other medication was taken. The different response patterns between healthy disease carriers and healthy relatives can be a relevant feature for the possibility of early detection of recurrence risk. Further follow-up studies are required to demonstrate the potential applicability of the clomipramine test for the prediction of recurrence risk. At the therapeutic level, the effectiveness of ten rTMS treatments against therapy refractory residual symptoms was assessed in a randomised, double blinded, placebo-controlled trial. A group of chronic residual schizophrenia patients with more pronounced negative symptoms demonstrated a significant time and group effect of rTMS regarding their functioning in everyday life (Cordes 2010, Pub. 1), while no significant group differences were observed for the cognitive parameters that were raised (Mittrach 2010, Pub. 2). The safety and acceptance of psychoactive drug treatment can also be improved by educating the patient to actively promote treatment compatibility through changes in behaviour. In a controlled, randomised, open study, we found that a psychoeducational group intervention over 24 weeks led to a significantly lower increase in abdominal size and fasting blood sugar, also following a glucose tolerance test conducted after 48 weeks (Cordes 2011, Pub. 4). Concrete results were obtained for the purposes of risk assessment in an evaluation of allergic exanthema reported under psychoactive drug treatment within the scope of the "Drug Safety in Psychiatry" project. The highest incidence rates of severe cutaneous side effects were in patients with previous substance abuse and those with unipolar or bipolar depression. At the same time, the affect stabilising drugs commonly prescribed for this indication, i.e. lamotrigine and carbamazepine, produced pooled incidence rates that were significantly higher (Lange-Asschenfeldt 2009, Pub. 3). Therapeutic resistance was further studied in two DFG and BMBF funded research projects that were positively appraised by two independent experts. These assessed the combination of rTMS with antipsychotics as well as the combination of two different antipsychotics for the treatment of schizophrenia (Cordes 2009). Future research should assess the effectiveness of multidisciplinary, combined prognosis-guided approaches for the management of diagnostic and therapeutic measures in early and late stages of severe mental disorders over the long term. A closer link-up of the various therapeutic procedural steps as new study concepts would also be desirable. | |||||||
| Lizenz: |  Urheberrechtsschutz | |||||||
| Fachbereich / Einrichtung: | Medizinische Fakultät | |||||||
| Dokument erstellt am: | 30.01.2014 | |||||||
| Dateien geändert am: | 30.01.2014 |
