Dokument: Levothyroxin oder minimal invasive Therapien für die Behandlung benigner Schilddrüsen-Knoten (ein Cochrane systematischer Review)
| Titel: | Levothyroxin oder minimal invasive Therapien für die Behandlung benigner Schilddrüsen-Knoten (ein Cochrane systematischer Review) | |||||||
| Weiterer Titel: | Levothyroxine or minimally invasive therapies for benign thyroid nodules (a Cochrane systematic review) | |||||||
| URL für Lesezeichen: | https://docserv.uni-duesseldorf.de/servlets/DocumentServlet?id=38426 | |||||||
| URN (NBN): | urn:nbn:de:hbz:061-20160524-105013-0 | |||||||
| Kollektion: | Dissertationen | |||||||
| Sprache: | Deutsch Englisch | |||||||
| Dokumententyp: | Wissenschaftliche Abschlussarbeiten » Dissertation | |||||||
| Medientyp: | Text | |||||||
| Autor: | Bandeira-Echtler, Elizabeth [Autor] | |||||||
| Dateien: |
| |||||||
| Beitragende: | PD Dr Richter, Bernd [Gutachter] Prof. Dr. med. Schott, Matthias [Gutachter] | |||||||
| Stichwörter: | Schilddrüsen-Knoten Levothyroxin minimal invasiv systematischer Review Meta-Analyse | |||||||
| Dewey Dezimal-Klassifikation: | 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften » 610 Medizin und Gesundheit | |||||||
| Beschreibungen: | Derzeit ist unklar, ob asymptomatische Schilddrüsenknoten behandelt werden müssen, da diese in den meisten Fällen benigner Natur sind und durch aktive Überwachung kontrolliert
werden können. Schilddrüsenknoten sind jedoch ein häufiges Problem in der medizinischen Praxis, und es bestehen unterschiedliche therapeutische Ansätze, wie die Levothyroxin- Suppressionstherapie (LT4) und - insbesondere bei Kompressionsymptomatik und/oder kosmetischen Beschwerden - minimalinvasive Verfahren. Die vorliegende Arbeit untersuchte mittels eines Cochrane systematischen Reviews inklusive Meta-Analyse und der international üblichen GRADE-Evaluierung der Gesamtqualität der Evidenz (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) die Effekte aller derzeit bestehenden Verfahren, mit Ausnahme der Radioiodtherapie und der klassischen Chirurgie in der Behandlung benigner Schilddrüsenknoten. Dabei wurden insgesamt 31 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit 2952 randomisierten Teilnehmern identifiziert. Der mediane Follow-up betrug 12 Monate bei der LT4-Therapie und sechs Monate für die minimal invasiven Verfahren. Bis dato wurden keine RCTs zur hochfrequenz-fokussierten Ultraschall- sowie Mikrowellen-Ablation publiziert. Keine der Studien untersuchte die vorab in einem Cochrane Protokoll festgelegten Zielparameter Gesamtmortalität oder Lebensqualität, die Informationen bzgl. sozioökonomischer Effekte waren auf einige wenige Daten einer Publikation limitiert. Lediglich eine LT4-Studie untersuchte das Auftreten von Schilddrüsenkarzinomen im Follow-up, hierbei wurden keine pathologischen Zytologiebefunde berichtet. LT4 im Vergleich zu keiner Therapie/Placebo (10 Studien) war mit einer ≥ 50%igen Reduktion des Knotenvolumens bei 16% versus 10% der Teilnehmer nach 6 bis 24 Monaten Follow-up assoziiert (risk ratio (RR) 1.57 (95% Confidence Interval (CI) 1.04 bis 2.38); P = 0.03; Evidenz moderater Qualität). Drucksymptomatiken oder kosmetische Beschwerden wurden in LT4-Studien nicht untersucht. Die LT4-Therapie wurde generell gut vertragen, drei Studien berichteten über Hyperthyroidismus-Symptomatik (25% der LT4-behandelten versus 7% der Placebo-behandelten Teilnehmer nach 12 bis 18 Monaten Follow-up; Evidenz moderater Qualität). Drei RCTs untersuchten die perkutane Ethanolinjektion (PEI) im Vergleich zu einer alleinigen Knotenzysten-Aspiration. Eine ≥ 50%ige Reduktion des Knotenvolumens trat bei 83% im Vergleich zu 44% der Teilnehmer nach 1 bis 24 Monaten Follow-up auf (RR 1.83 (95% CI 1.32 bis 2.54); P = 0.0003; Evidenz moderater Qualität). Verbesserungen hinsichtlich Kompressionssymptomatik nach 6 bis 12 Monaten Follow-up wurden bei 78% der PEI-Teilnehmer versus 38% der Vergleichsgruppen beobachtet (Evidenz geringer Qualität). Alle Studien berichteten über periprozedurale zervikale Verspannungen und leichte bis mittelgrade Schmerzen, die Minuten bis Stunden anhielten. Insgesamt 26% der PEI-Teilnehmer im Vergleich zu 12% der Teilnehmer mit alleiniger Zystenaspiration berichteten leichte bis mittelgrade Schmerzen (RR 1.78 (95% CI 0.62 bis 5.12); P = 0.28; Evidenz geringer Qualität). Ein RCT verglich die Laserphotokoagulation (LP) mit LT4. Eine ≥ 50%igen Reduktion des Knotenvolumens nach 12 Monaten Follow-up wurde bei 33% der LP-Teilnehmer versus 0% der LT-Teilnehmer verzeichnet (Evidenz geringer Qualität). Insgesamt 82% der LP-Behandelten versus 0% der unbehandelten Teilnehmer zeigten Verbesserungen hinsichtlich der Kompressionssymptomatik nach 6 bis 12 Monaten Follow-up (RR 26.65 (95% CI 5.47 bis 129.72); P < 0.0001; Evidenz geringer Qualität). Etwa 20% der LP-Teilnehmer berichteten über leichte bis mittelgradige Schmerzen, die 48h und länger anhielten (Evidenz geringer Qualität). Die Technik der Radiofrequenzablation (RF) wurde in 2 RCTs evaluiert. RF-therapierte Teilnehmer hatten im Vergleich zu unbehandelten Teilnehmern weniger Kompressionssymptome und kosmetische Beschwerden nach 12 Monaten Follow-up (2,8 Punkte Reduktion versus 1,1 Punkt Anstieg auf einer 6-Punkteskala, höhere Werte bedeuten stärkere Beschwerden; Evidenz geringer Qualität). Alle Teilnehmer berichteten über Schmerzen während der RF-Prozedur, die verschwanden, wenn die Energie reduziert oder abgeschaltet wurde (Evidenz geringer Qualität). Zusammenfassend muss konstatiert werden, dass gegenwärtig keine sichere Evidenz für eine optimale Behandlungsstrategie benigner Schilddrüsenknoten existiert, mit der möglichen Ausnahme der Erkenntnisse bzgl. minimalinvasiver Verfahren und deren Effekte auf Schilddrüsenknoten, die Kompressionssymptome und kosmetische Beschwerden verursachen. Es werden RCTs mit mehreren Jahren Follow-up und adäquate Observationsstudien benötigt, um valide Daten hinsichtlich Gesamtmortalität, der Entwicklung von Schilddrüsen- Karzinomen und des Langzeit-Profils unerwünschter Wirkungen zu generieren. Zusätzlich sollten zukünftige Studien vermehrt patienten-relevante Parameter wie gesundheitsbezogene Lebensqualität, unerwünschte Effekte, Compliance sowie sozioökonomische Effekte als primäre Endpunkte untersuchen.Background: Thyroid nodules (TN) are common in the adult population. Some physicians use suppressive levothyroxine (LT4) therapy to achieve a reduction in the number and volume of TN. In addition, minimally invasive treatments, such as percutaneous ethanol injection (PEI) sclerotherapy, laser photocoagulation (LP), and microwave (MW), radiofrequency (RF) and high-intensity focused ultrasound (HIFU) ablation, have been proposed, especially for pressure symptoms and cosmetic complaints, as an alternative to surgery. However, the risk to benefit ratio of all treatments for benign TN is currently unknown. Objectives: To assess the effects of LT4 or minimally invasive therapies (PEI, LP, and RF/HIFU/MW ablation) on benign TN. Search methods: We identified studies from computerised searches of The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE and LILACS (all performed up to April 2014). We also searched trial registers, examined reference lists of included randomised controlled trials (RCTs) and systematic reviews, and contacted study authors. Selection criteria: We included studies if they were RCTs of LT4, PEI, LP, RF, HIFU or MW therapy in participants with an established diagnosis of benign TN.We excluded trials investigating the prevention of recurrence of thyroid disease after surgery, irradiation or treatment with radioiodine. Data collection and analysis: Two review authors independently extracted data, assessed studies for risk of bias and evaluated overall study quality utilising the GRADE instrument.We assessed the statistical heterogeneity of included studies by visually inspecting forest plots and quantifying the diversity using the I² statistic. We synthesised data using random-effects model meta-analysis or descriptive analysis, as appropriate. Main results: Thirty-one studies randomised 2952 outpatients to investigate the effects of different therapies on benign TN. Studies on LT4, PEI, LP and RF ablation therapy randomised 2083, 607, 192 and 70 participants, respectively.We found no RCTs of HIFU or MW ablation therapy in benign TN. The duration of treatment varied according to the applied therapies: up to five years for LT4 and one to three PEI ablations, one to three LP sessions and one or two RF sessions.Median follow-up was 12 months for LT4 and six months for minimally invasive therapies. Evidence was of low-to-moderate quality, and risk of performance and detection bias for subjective outcomes was high in most trials. No study evaluated all-cause mortality or health-related quality of life. Only one LT4 study provided some data on the development of thyroid cancer, reporting no abnormal cytological findings. One LP study provided limited information on costs of treatment. LT4 compared with no treatment or placebo was associated with a nodule volume reduction of 50% or more in 16% compared with 10% of participants after 6 to 24 months of follow-up (risk ratio (RR) 1.57 (95% confidence interval (CI) 1.04 to 2.38); P = 0.03; 958 participants; 10 studies; moderate-quality evidence). Pressure symptoms or cosmetic complaints were not investigated in LT4 studies. LT4 therapy was generally well tolerated: three studies provided quantitative data on signs and symptoms of hyperthyroidism, which were observed in 25% of LT4-treated versus 7% of placebo-treated participants at 12 to 18 months of follow-up (269 participants; 3 trials; low-quality evidence). PEI compared with cyst aspiration only was associated with a nodule volume reduction of 50% or more in 83% compared with 44% of participants after 1 to 24 months of follow-up (RR 1.83 (95% CI 1.32 to 2.54); P = 0.0003; 105 participants; 3 studies; low-quality evidence). Improvements in neck compression symptoms after 6 to 12 months of follow-up were seen in 78% of participants receiving PEI versus 38%of those in comparator groups. No reliable summary effect estimate could be established, RR ranged from1.0 to 3.06 in favour of PEI (370 participants; 3 trials; low-quality evidence). In all trials, participants experienced periprocedural cervical tenderness and light-to-moderate pain usually lasting from minutes to several hours. As a result of the PEI procedure, 26% of participants reported slight-to-moderate pain compared with 12% of those receiving cyst aspiration only (RR 1.78 (95% CI 0.62 to 5.12); P = 0.28; 104 participants; 3 studies; low-quality evidence). One study comparing LP with LT4 showed a nodule volume reduction of 50% or more in favour of LP after 12 months of follow-up in 33% of LP participants versus 0% of LT4 participants, respectively (62 participants; 1 trial; low-quality evidence). A total of 82% of LP-treated versus 0% of untreated participants showed improvements in pressure symptoms after 6 to 12 months of follow-up (RR 26.65 (95% CI 5.47 to 129.72); P < 0.0001; 92 participants; 3 trials; low-quality evidence). Around 20% of LP-treated participants reported light-to-moderate cervical pain lasting 48 hours or more (97 participants; 3 trials; low-quality evidence). One trial with 40 participants, comparing RF with no treatment, resulted in a mean nodule volume reduction of 76% in the RF group compared with 0% of those in the no-treatment group at six months of follow-up (low-quality evidence). These RF-treated participants had fewer pressure symptoms and cosmetic complaints after 12 months of follow-up compared with untreated participants (a 2.8 decrease versus a 1.1 increase on a six-point scale, respectively, with higher values indicating more severe symptoms; low-quality evidence). All participants complained of pain and discomfort during RF, which disappeared when the energy was reduced or turned off (low-quality evidence). Authors’ conclusions: No study evaluated all-cause mortality, health-related quality of life or provided systematic data on the development of thyroid cancer. Longest follow-up was five years and median follow-up was 12 months. Nodule volume reductions were achieved by PEI, LP and RF, and to a lesser extent, by LT4. However, the clinical relevance of this outcome measure is doubtful. PEI, LP and RF led to improvements in pressure symptoms and cosmetic complaints. Adverse events such as light-to-moderate periprocedural pain were seen after PEI, LP and RF. Future studies should focus on patient-important outcome measures, especially health-related quality of life, and compare minimally invasive procedures with surgery. RCTs with follow-up periods of several years and good-quality observational studies are needed to provide evidence on the development of thyroid cancer, all-cause mortality and long-term adverse events. | |||||||
| Quelle: | Bandeira-Echtler E, Bergerhoff K, Richter B.
Levothyroxine or minimally invasive therapies for benign thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD004098. DOI: 10.1002/14651858.CD004098.pub2. | |||||||
| Lizenz: |  Urheberrechtsschutz | |||||||
| Bezug: | 2014 | |||||||
| Fachbereich / Einrichtung: | Medizinische Fakultät » Institute » Abteilung für Allgemeinmedizin | |||||||
| Dokument erstellt am: | 24.05.2016 | |||||||
| Dateien geändert am: | 24.05.2016 | |||||||
| Promotionsantrag am: | 15.07.2015 | |||||||
| Datum der Promotion: | 12.05.2016 |
